锦泰财产保险股份有限公司

学生幼儿意外伤害综合保险条款



总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。

第二条 本保险合同的被保险人应为身体健康、能正常参加学习的各类大、中、小学、中等专业学校全日制在册学生及幼儿园幼儿。被保险人的年龄最低不低于两周岁,最高不超过六十五周岁。

第三条 投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。被保险人不具有完全民事行为能力的,必须由其监护人作为投保人,或在取得监护人同意参加本保险合同的前提下,由学校或幼儿园等作为投保人统一组织投保。

第四条 本保险合同的受益人包括:

(一)身故保险金受益人

订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

(二)残疾保险金受益人

除另有约定外,本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。



保险责任

第五条 在保险期间内,被保险人遭受意外伤害,保险人按以下约定给付保险金:

(一)身故保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的,保险人按保险单所载意外伤害保险金额给付身故保险金。对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经中华人民共和国(不含港、澳、台地区,下同)法院宣告死亡的,保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付第(二)款约定的残疾保险金,身故保险金应扣除已给付的残疾保险金。

(二)残疾保险责任

在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残条目的,保险人按保险单所载意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。

1.被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时,若各项伤残等级不同,保险人仅给付其中给付比例最高一项残疾所对应的残疾保险金;若有两项以上伤残等级相同,则最多晋升一级后按其对应的给付比例给付残疾保险金。

2. 该次意外伤害导致的残疾合并前次残疾可领取较高比例残疾保险金者,按较高比例给付,但前次已给付的残疾保险金(投保前已患或因责任免除事项所致《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列的残疾视为已给付残疾保险金)应予以扣除。

(三)保险人对于被保险人的身故保险金、残疾保险金的给付总额,以保险单所载明的该被保险人的意外伤害保险金额为限。一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时,保险人对该被保险人的上述各项保险责任终止。



责任免除

第六条 因下列原因之一,直接或间接造成被保险人身故、残疾的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人的故意行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

(四)被保险人犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

(五)被保险人因疾病、药物过敏、中暑、猝死、高原反应、妊娠、流产、分娩导致的伤害,但意外伤害所致的流产或分娩不在此限;

(六)被保险人因接受整容手术、内外科手术或其他医疗导致的伤害;

(七)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

(八)被保险人因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的;

(九)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动

(十)核爆炸、核辐射或核污染;

(十一)恐怖袭击。

第七条 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)被保险人精神失常或精神错乱期间;

(二)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(三)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;

(四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

发生上述第六、七条情形,被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还未满期净保费,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的不再退还保险费。


保险金额和保险费

第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

本保险合同的保险金额是“意外伤害保险金额”,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。被保险人为未成年人的,其身故保险金额应符合中国保险监督管理委员会的相关规定。

投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。


保险期间

第九条 本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定(除双方另有约定外,本保险合同保险期间为一年),以保险单载明的起讫时间为准。


保险人义务

第十条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条 保险人按照第十八条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十二条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。

保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

第十三条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。



投保人、被保险人义务

第十四条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费未交清前,本保险合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

第十五条 订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。

第十六条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。

第十七条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。



保险金申请与给付

第十八条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)身故保险金申请

1.保险金给付申请书;

2.保险单原件;

3.保险金申请人的身份证明;

4.公安部门出具的被保险人户籍注销证明、中华人民共和国境内二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供中华人民共和国法院出具的宣告死亡证明文件;

5.事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明;

6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

7.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

(二)残疾保险金申请

1.保险金给付申请书;

2.保险单原件;

3.被保险人身份证明;

4.中华人民共和国境内二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书;

5.事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明;

6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

7.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。

第十九条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。



争议处理和法律适用

第二十条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。

第二十一条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。



其他事项

第二十二条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:

(一)保险合同解除申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险费交付凭证;

(四)投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。



释义

第二十三条

【保险人】指与投保人签订本保险合同的锦泰财产保险股份有限公司。

【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

【酒后驾车】指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。

【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者:

1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;

2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;

3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;

4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;

5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;

6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

【无有效行驶证】指下列情形之一:

1)机动车被依法注销登记的;

2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具

3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)] ×125%)。经过天数不足一天的按一天计算。“保单已经过天数”是指本保险合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。

【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

保险金申请人指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演,蹦极。



附件:






人身保险伤残评定标准

(行业标准)







中国保险行业协会、中国法医学会

联合发布



二零一三年六月八日

目录

前言

人身保险伤残评定标准(行业标准)

1神经系统的结构和精神功能

1.1脑膜的结构损伤

1.2脑的结构损伤,智力功能障碍

1.3意识功能障碍

2眼,耳和有关的结构和功能

2.1眼球损伤或视功能障碍

2.2视功能障碍

2.3眼球的晶状体结构损伤

2.4眼睑结构损伤

2.5耳廓结构损伤或听功能障碍

2.6听功能障碍

3发声和言语的结构和功能

3.1鼻的结构损伤

3.2口腔的结构损伤

3.3发声和言语的功能障碍

4心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1心脏的结构损伤或功能障碍

4.2脾结构损伤

4.3肺的结构损伤

4.4胸廓的结构损伤

5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1咀嚼和吞咽功能障碍

5.2肠的结构损伤

5.3胃结构损伤

5.4胰结构损伤或代谢功能障碍

5.5肝结构损伤

6泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1泌尿系统的结构损伤

6.2生殖系统的结构损伤

7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1头颈部的结构损伤

7.2头颈部关节功能障碍

7.3上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍

7.4骨盆部的结构损伤

7.5下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍

7.6四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍

7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

7.8肌肉力量功能障碍

8皮肤和有关的结构和功能

8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

8.2各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

前言

根据保险行业业务发展要求,制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。

本标准负责起草单位:中国保险行业协会。

本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%10%


1 适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。


2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。

2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。


3 标准的内容和结构

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类,共281项人身保险伤残条目。

本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。

与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%


4 伤残的评定原则

4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。

4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。


5 说明

本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准(行业标准)

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%


  1. 神经系统的结构和精神功能

    1. 脑膜的结构损伤


外伤性脑脊液鼻漏或耳漏

10


    1. 脑的结构损伤,智力功能障碍


颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态

1

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态

2

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态

3

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态

4

注:○护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

○基本日常生活活动是指:(1穿衣:自己能够穿衣及脱衣;2移动:自己从一个房间到另一个房间;3行动:自己上下床或上下轮椅;4如厕:自己控制进行大小便;5进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;6洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

○护理依赖的程度分三级:(1完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;2大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;3部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。


    1. 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。


颅脑损伤导致植物状态

1

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。


  1. 眼,耳和有关的结构和功能

    1. 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。


双侧眼球缺失

1

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5

1

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4

2

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3

3

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2

4

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1

5

一侧眼球缺失

7


    1. 视功能障碍

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。


双眼盲目5

2

双眼视野缺损,直径小于

2

双眼盲目大于等于4

3

双眼视野缺损,直径小于10°

3

双眼盲目大于等于3

4

双眼视野缺损,直径小于20°

4

双眼低视力大于等于2

5

双眼低视力大于等于1

6

双眼视野缺损,直径小于60°

6

一眼盲目5

7

一眼视野缺损,直径小于

7

一眼盲目大于等于4

8

一眼视野缺损,直径小于10°

8

一眼盲目大于等于3

9

一眼视野缺损,直径小于20°

9

一眼低视力大于等于1级。

10

一眼视野缺损,直径小于60°

10

注:视力和视野

级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于

最低矫正视力等于或优于

低视力

1

0.3

0.1

2

0.1

0.05(三米指数)

盲目

3

0.05

0.02(一米指数)

4

0.02

光感

5

无光感

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。

本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。

○视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。


    1. 眼球的晶状体结构损伤


外伤性白内障

10

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。


    1. 眼睑结构损伤


双侧眼睑显著缺损

8

双侧眼睑外翻

8

双侧眼睑闭合不全

8

一侧眼睑显著缺损

9

一侧眼睑外翻

9

一侧眼睑闭合不全

9

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜


    1. 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。


双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失

2

双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失

3

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%

3

双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失

3

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失

4

双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失

4

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

4

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%

5

双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失

5

双侧耳廓缺失

5

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%

6

一侧耳廓缺失

8

一侧耳廓缺失大于等于50%

9


    1. 听功能障碍


双耳听力损失大于等于91dB

4

双耳听力损失大于等于81dB

5

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB

5

双耳听力损失大于等于71dB

6

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

6

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

7

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB

7

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

8

一耳听力损失大于等于91dB

8

一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB

9

一耳听力损失大于等于71dB

9

双耳听力损失大于等于26dB

10

一耳听力损失大于等于56dB

10


  1. 发声和言语的结构和功能

    1. 鼻的结构损伤


外鼻部完全缺失

5

外鼻部大部分缺损

7

鼻尖及一侧鼻翼缺损

8

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁

8

一侧鼻翼缺损

9

单侧鼻腔或鼻孔闭锁

10


    1. 口腔的结构损伤


舌缺损大于全舌的2/3

3

舌缺损大于全舌的1/3

6

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16

9

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8

10


    1. 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

语言功能完全丧失

8


注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。


  1. 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

    1. 心脏的结构损伤或功能障碍


胸部损伤导致心肺联合移植

1

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变

3

胸部损伤导致心肌破裂修补

8


    1. 脾结构损伤


腹部损伤导致脾切除

8

腹部损伤导致脾部分切除

9

腹部损伤导致脾破裂修补

10


    1. 肺的结构损伤


胸部损伤导致一侧全肺切除

4

胸部损伤导致双侧肺叶切除

4

胸部损伤导致同侧双肺叶切除

5

胸部损伤导致肺叶切除

7


    1. 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。


胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折

8

胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折

9

胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失

9

胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折

10

胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失

10


  1. 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

    1. 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。


咀嚼、吞咽功能完全丧失

1

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。


    1. 肠的结构损伤


腹部损伤导致小肠切除大于等于90%

1

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症

2

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%

4

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘

4

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘

5

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除

6

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%

7

腹部损伤导致结肠切除大于等于50%

7

腹部损伤导致结肠部分切除

8

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口

9

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成

10


    1. 胃结构损伤


腹部损伤导致全胃切除

4

腹部损伤导致胃切除大于等于50%

7


    1. 胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。


腹部损伤导致胰完全切除

1

腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖

3

腹部损伤导致胰头、十二指肠切除

4

腹部损伤导致胰切除大于等于50%

6

腹部损伤导致胰部分切除

8


    1. 肝结构损伤


腹部损伤导致肝切除大于等于75%

2

腹部损伤导致肝切除大于等于50%

5

腹部损伤导致肝部分切除

8


  1. 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

    1. 泌尿系统的结构损伤


腹部损伤导致双侧肾切除

1

腹部损伤导致孤肾切除

1

骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失

5

骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁

5

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁

5

骨盆部损伤导致膀胱切除

5

骨盆部损伤导致尿道闭锁

5

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄

7

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄

7

腹部损伤导致一侧肾切除

8

骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄

8

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄

8

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄

8

腹部损伤导致一侧肾部分切除

9

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失

9

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁

9

骨盆部损伤导致尿道狭窄

9

骨盆部损伤导致膀胱部分切除

9

腹部损伤导致肾破裂修补

10

骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄

10

骨盆部损伤导致膀胱破裂修补

10


    1. 生殖系统的结构损伤


会阴部损伤导致双侧睾丸缺失

3

会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩

3

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩

3

会阴部损伤导致阴茎体完全缺失

4

会阴部损伤导致阴道闭锁

5

会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50%

5

会阴部损伤导致双侧输精管缺失

6

会阴部损伤导致双侧输精管闭锁

6

会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁

6

胸部损伤导致女性双侧乳房缺失

7

骨盆部损伤导致子宫切除

7

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失

8

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失

9

骨盆部损伤导致子宫部分切除

9

骨盆部损伤导致子宫破裂修补

10

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失

10

会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩

10

会阴部损伤导致一侧输精管缺失

10

会阴部损伤导致一侧输精管闭锁

10


  1. 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

    1. 头颈部的结构损伤


双侧上颌骨完全缺失

2

双侧下颌骨完全缺失

2

一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失

2

同侧上、下颌骨完全缺失

3

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24

3

一侧上颌骨完全缺失

3

一侧下颌骨完全缺失

3

一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4

一侧下颌骨缺损大于等于6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2

4

面颊部洞穿性缺损大于20cm2

4

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20

5

一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5

一侧下颌骨缺损大于等于4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

5

一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2

6

面部软组织缺损大于20cm2,且伴发涎瘘

6

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16

7

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12

8

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8

9

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4

10

颅骨缺损大于等于6cm2

10


    1. 头颈部关节功能障碍


单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度

6

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度

8

一侧颞下颌关节强直,张口困难I

10

注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I度指大张口时,只能垂直置食指和中指(相当于3cm左右);张口困难度指大张口时,只能垂直置食指(相当于1.7cm左右);张口困难度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。

    1. 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍


双手完全缺失

4

双手完全丧失功能

4

一手完全缺失,另一手完全丧失功能

4

双手缺失(或丧失功能)大于等于90%

5

双手缺失(或丧失功能)大于等于70%

6

双手缺失(或丧失功能)大于等于50%

7

一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7

一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8

双手缺失(或丧失功能)大于等于30%

8

双手缺失(或丧失功能)大于等于10%

9

双上肢长度相差大于等于10cm

9

双上肢长度相差大于等于4cm

10

一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10

注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方累加计算的结果。


    1. 骨盆部的结构损伤


骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm

7

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm

7

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm

8

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm

8

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm

9

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm

9

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm

10

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm

10


    1. 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍


双足跗跖关节以上缺失

6

双下肢长度相差大于等于8cm

7

一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能

7

双足足弓结构完全破坏

7

一足跗跖关节以上缺失

7

双下肢长度相差大于等于6cm

8

一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3

8

双足十趾完全缺失

8

一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能

8

双足十趾完全丧失功能

8

双下肢长度相差大于等于4cm

9

一足足弓结构完全破坏

9

双足十趾中,大于等于五趾缺失

9

一足五趾完全丧失功能

9

一足足弓结构破坏大于等于1/3

10

双足十趾中,大于等于两趾缺失

10

双下肢长度相差大于等于2cm

10

一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失

10

注: 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。


    1. 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍


三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

1

三肢以上完全丧失功能

1

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能

1

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能

1

二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

2

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能

2

二肢完全丧失功能

2

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能

3

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

3

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能

4

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上)

5

一肢完全丧失功能

5

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上)

6

四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折

9

注: 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。

肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。

关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。


    1. 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%

7

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%

8

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%

9


    1. 肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。


四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3)

1

截瘫(肌力小于等于2)且大便和小便失禁

1

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2)

2

偏瘫(肌力小于等于2)

2

截瘫(肌力小于等于2)

2

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3)

3

偏瘫(肌力小于等于3)

3

截瘫(肌力小于等于3)

3

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4)

4

偏瘫(一肢肌力小于等于2)

5

截瘫(一肢肌力小于等于2)

5

单瘫(肌力小于等于2)

5

偏瘫(一肢肌力小于等于3)

6

截瘫(一肢肌力小于等于3)

6

单瘫(肌力小于等于3)

6

偏瘫(一肢肌力小于等于4)

7

截瘫(一肢肌力小于等于4)

7

单瘫(肌力小于等于4)

8

注: 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。

单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。

0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

    1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

   2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。

   3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。

   4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

   5级:正常肌力


  1. 皮肤和有关的结构和功能

    1. 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。


头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8%

2

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90%

2

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失

3

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80%

3

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75%

4

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60%

4

头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8%

5

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50%

5

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40%

5

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20%

6

头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20%

6

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75%

7

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于24cm2

7

头颈部Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5%

8

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50%

8

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于18cm2

8

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm2或面部线条状瘢痕大于等于20cm

9

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm2或面部线条状瘢痕大于等于10cm

10

注: 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。

颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。


    1. 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍


皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90%

1

躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60%

1

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80%

2

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70%

3

躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40%

3

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60%

4

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50%

5

躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20%

5

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40%

6

腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25%

6

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30%

7

躯干及四肢Ⅲ度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10%

7

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20%

8

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5%

9

注: 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。

烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。



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附加疾病身故保险条款


总则

第一条 本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险、健康保险合同(以下简称“主保险合同”)。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突,则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜,以主保险合同的条款规定为准。

第二条 订立本附加保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为疾病身故保险金受益人。疾病身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各疾病身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意

被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;

2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更疾病身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本附加保险合同上批注。对因疾病身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任

投保人指定或变更疾病身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更疾病身故保险金受益人。


保险责任

第三条 在保险期间内,被保险人在本附加保险合同生效90日(或保单约定的等待期)后(续保者自续保生效后)因遭受疾病身故,保险人按其疾病身故保险金额给付疾病身故保险金,对被保险人保险责任终止。



责任免除

第四条 因下列原因导致被保险人身故的,保险人不承担给付保险金责任:

(一)投保人的故意行为;

(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

(三)被保险人流产、分娩及由以上原因引起之并发症

(四)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术过程中发生的医疗事故;

(五)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;

(六)核爆炸、核辐射或核污染;

(七)恐怖袭击;

(八)保单中特别约定的除外疾病、先天性畸形、变形和染色体异常

(九)未书面告知的既往症;

(十)本附加保险合同生效时或生效后90(或保单约定的等待期)内所患疾病(续保除外);

(十一)被保险人因意外伤害事故身故。

第五条 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故的,保险人也不承担给付保险金责任:

(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;

(二)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;

(三)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间。

发生上述情形,被保险人身故的,保险人对被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还未满期净保费。


保险金额

第六条 本附加保险合同的疾病身故保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。



保险金申请与给付

第七条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

(一)保险金给付申请书;

(二)保险单原件;

(三)保险金申请人的身份证明;

(四)公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书;

(五)被保险人的户籍注销证明;

(六)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;

(七)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。



其他事项

第八条 发生下列情况之一者,本附加保险合同即行终止:

(一)主保险合同终止;

(二)投保人解除本附加保险合同。



释义

第九条

【医疗事故】按照国务院现行《医疗事故处理条例》的有关规定确定。

【疾病】指被保险人在本附加保险合同生效后初次罹患的疾病。

【既往】指被保险人在本附加保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

【患艾滋病或感染艾滋病病毒】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)] ×125%)。经过天数不足一天的按一天计算。“保单已经过天数”是指本保险合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。

【续保】指投保人在合同终止之日起30日内(含)提出继续投保申请且经同一保险人同意的,视为续保;否则,视为新投保。

其他释义参照主保险合同条款。




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附加疾病住院医疗保险条款



第一条 总则

(一)本附加保险合同须附加于意外伤害保险、健康保险主险合同(以下简称“主险”)。主险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加保险合同相关者,均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。

(二)本附加险条款与主险条款内容相悖之处,以本附加险条款为准;未尽之处,以主险条款为准。

(三)除另有约定外,本附加保险的保险金受益人为被保险人本人。



第二条 保险责任

在本附加保险期间内,被保险人自本附加保险合同生效之日起90天(或保单约定的天数)后(续保者自续保生效日后)因疾病住院治疗,保险人依下列约定赔偿保险金:

1、被保险人在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区,下同)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构住院诊疗所实际支出的、符合保单签发地政府基本医疗保险规定可报销的、合理且必要的医疗费用,保险人在保险金额范围内,按照本保险合同所附《住院医疗费用分级累进赔偿比例表》中的赔偿比例或双方约定的赔偿比例赔偿疾病住院医疗保险金。

《住院医疗费用分级累进赔偿比例表》

累进级数

医疗费用级距

赔偿比例

1

1000元及以下的部分

55%

2

1000元以上至5000元(含)部分

65%

3

5000元以上至10000元(含)部分

75%

4

10000元以上至30000元(含)部分

85%

5

30000元以上部分

95%

2、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担赔偿保险金的期限自保险期满次日起,至出院之日止,最长以90日为限,但保单另有约定的不受此限。

3、被保险人出院后若因同一原因再次住院,且前次出院与下次住院间隔未超过30天的,视为同一次住院。

4、本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划或任何其他途径取得补偿,则保险人的赔偿责任以疾病住院医疗保险金额为限,对被保险人实际支付的、符合保单签发地政府基本医疗保险规定可报销的、合理且必要的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额按照本合同约定赔偿保险金。

5、保险人按照本款约定对被保险人所负的疾病住院医疗保险责任以保险单所载的疾病住院医疗保险金额为限,一次或累计赔偿的保险金达到疾病住院医疗保险金额时,保险人对被保险人的本款保险责任终止。



第三条 责任免除

(一)因发生下列原因或情形之一的,保险人不负保险金赔偿责任:

1保险单中特别约定的除外疾病;

2、未书面告知的既往症;

3、本保险合同生效时或生效后90(或保单约定的天数)内所患疾病(续保除外);

4、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常;

5、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症。

(二)保险人对下列费用不负赔偿保险金责任:

1、用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;

2、被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用;

3、被保险人在二级以下且非保险人认可医疗机构的医疗费用;

4、保单签发地政府基本医疗保险管理部门规定的自费部分和比例自付部分;

5、各种间接损失,包括交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费等;

6、被保险人投保前已有残疾的治疗和康复。

(三)主险合同各项责任免除,也适用于本保险合同。

发生上述情形,被保险人身故的,保险人对被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还未满期净保费,但保险人已根据本保险合同约定赔偿保险金的不再退还保险费。



第四条 保险金额

保险金额是保险人承担赔偿保险金责任的最高限额。

本附加保险合同的保险金额为“疾病住院医疗保险金额”,由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

保险金额一经确定,中途不得变更。



第五条 保险金申请与赔偿

保险金申请人向保险人申请赔偿保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担赔偿保险金的责任:

1、保险金赔偿申请书;

2、保险单原件;

3、保险金申请人的身份证明;

4、中华人民共和国境内二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查、血液检查及其它诊断报告的疾病诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、医疗费用原始发票、住院医疗费用结账明细清单等;

5、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

6、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。



第六条 释义

本保险合同中除非文意另有所指,下列词语具有如下含义:

【住院】指被保险人因疾病而入住医院的正式病房进行治疗,并正式办理入院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、其他挂床住院及不合理的住院。

【续保】投保人在合同终止之日起30日内(含)提出继续投保申请且经同一保险人同意的,视为续保;否则,视为新投保。

【疾病】被保险人在本附加保险合同生效后初次罹患的疾病。

【先天性畸形、变形或染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

【医疗机构】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指中国境内(不包括香港、澳门、台湾)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

【既往症】指被保险人在本保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

【遗传性疾病】指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

【未满期净保费】未满期净保费=保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)] ×125%)。经过天数不足一天的按一天计算。“保单已经过天数”是指本保险合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。

其他释义参照主险合同条款。



锦泰财产保险股份有限公司

附加意外伤害医疗保险条款


总则

第一条 本保险合同附加于一年期含意外伤害保险责任的各类人身保险合同(以下简称“主险合同”),依主险合同投保人的申请,经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止,本保险合同效力亦终止;主险合同无效,本保险合同亦无效。主险合同与本保险合同相抵触之处,以本保险合同为准。本保险合同未约定事项,以主险合同为准。

第二条 凡主险合同的被保险人,均可作为本保险合同的被保险人。

第三条 除另有约定外,本保险合同的受益人为被保险人本人。


保险责任

第四条 在本保险期间内,被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故,在中华人民共和国境内(不含港、澳、台地区)二级(含)以上或保险人认可的医疗机构治疗,对被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的、符合保单签发地政府基本医疗保险规定可报销的、合理且必要的医疗费用,保险人按下列约定承担保险金赔偿责任:

(一)保险人对于每次事故的医疗费用,在扣除100元免赔额后按80%的赔偿比例、或按保险单约定的免赔额及赔偿比例,在保险金额内赔偿意外伤害医疗保险金。

(二)在保险期间内,保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金赔偿责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限,一次或累计赔偿的保险金达到意外伤害医疗保险金额时,保险人对该被保险人的本条保险责任终止。

第五条 本保险合同为费用补偿型保险合同,适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划(包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)或任何其他途径取得补偿的,保险人以意外伤害医疗保险金额为限,对被保险人实际支付的、符合保单签发地政府基本医疗保险规定可报销的、合理且必要的医疗费用扣除被保险人可取得的各项补偿后的余额按照本合同约定赔偿保险金。


责任免除

第六条 本保险合同的责任免除如下:

一、主险合同无效或失效,保险人不负任何赔偿保险金责任。

二、主险合同中列明的“责任免除”事项,也适用于本保险合同。

三、下列情形或者下列费用,保险人不负任何赔偿保险金责任:

(一)非因主险合同所列意外伤害事故而发生的治疗;

(二)用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;

(三)被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用;

(四)被保险人在二级以下且非保险人认可的医疗机构所发生的治疗费用;

(五)交通费、食宿费、生活补助费,及被保险人的误工补贴费;

(六)保单签发地政府基本医疗保险管理部门规定的自费部分和比例自付部分


保险金额和保险费

第七条 保险金额是保险人承担赔偿保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。

投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。


保险期间

第八条 本保险合同的保险期间为一年,以保险单载明的起讫时间为准。


保险人义务

第九条 保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十条 保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成赔偿保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对赔偿保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书,并说明理由。

第十一条 保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定赔偿的数额后,应当支付相应的差额。 


投保人、被保险人义务

第十二条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费未交清前,本保险合同不生效,对保险费交清前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

第十三条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。

第十四条 医疗注意事项如下:

一、被保险人须在中华人民共和国境内二级(含)以上或保险人认可的医疗机构治疗。意外伤害急救不受此限,但经急救情况稳定后,须转入规定级别或保险人认可的医疗机构治疗。

二、被保险人因医疗条件限制,确需转院治疗,必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明。

第十五条 被保险人支出医疗费用并提出索赔申请后,应向保险人提交相关病历记录及医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,索赔申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。


保险金申请与赔偿

第十六条 保险金申请人向保险人申请赔偿保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担赔偿保险金的责任。

1)保险金赔偿申请书;

2)保险单原件;

3)保险金申请人的身份证明;

4)中华人民共和国境内二级(含)以上或保险人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据、结算明细表和处方;

5)事发当地政府有关部门出具的意外伤害事故证明或者中华人民共和国驻该国的使、领馆出具的意外伤害事故证明;

6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;

7)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,由其监护人代为申领保险金,并需要提供监护人的身份证明等资料。


其他事项

第十七条 发生下列情形之一,本保险合同即时终止:

()主险合同无效、解除、终止或保险期间届满;

()本保险合同保险期间届满;

()本保险合同约定的其他情形。

主险合同无效、解除、终止而导致本保险合同终止的,保险人向投保人退还未满期净保险费,但保险人已根据本保险合同约定赔偿保险金的除外;主险合同按约定不退还保险费的,本保险合同也不退还未满期净保险费。


释义

第十八条 除另有约定外,本保险合同中的下列词语具有如下含义:

【保险人】指与投保人签订本保险合同的锦泰财产保险股份有限公司。

【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

【未满期净保险费】“保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)1-25%)”。经过天数不足一天的按一天计算。“保单已经过天数”是指本保险合同从生效之日至终止之日实际经过的天数。

【医疗机构】指保险人与投保人约定的定点医院,未约定定点医院的,则指在中国境内(不包括香港、澳门、台湾)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上医院,但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

其他释义参照主险合同条款。


锦泰财产保险股份有限公司

个人重大疾病保险条款







疾病范围

第七条 本保险合同的疾病范围如下:

(一)重大疾病范围

本保险合同所指的重大疾病在本保险合同中有确定的含义,不仅包括部分一般意义上的重大疾病,还包括某些重大手术;本保险合同所指的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同,具体以本保险合同释义为准。

在保险期间内,被保险人年满18周岁前(出生28日以上到17周岁(含)),本保险合同保障的重大疾病如下所示:

1、恶性肿瘤

2、急性心肌梗塞

3、脑中风后遗症

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

7、多个肢体缺失

8、急性或亚急性重症肝炎

9、良性脑肿瘤

10、慢性肝功能衰竭失代偿期

11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

12、深度昏迷

13、双耳失聪

14、双目失明

15、瘫痪

16、心脏瓣膜手术

17、严重阿尔茨海默病

18、严重脑损伤

19、严重帕金森病

20、严重Ⅲ度烧伤

21、严重原发性肺动脉高压

22、严重运动神经元病

23、语言能力丧失

24、重型再生障碍性贫血

25、主动脉手术

26、植物人状态

27、原发性硬化性胆管炎

28、严重的心肌炎

29、全身性重症肌无力

30、全身性硬皮病(系统性硬化症)

31、象皮病(血丝虫病)

32、急性出血性坏死性胰腺炎

33、慢性呼吸功能衰竭

34、严重的1型糖尿病

35、重川崎病

36、严重幼年性类风湿关节炎

37、严重的原发性心肌病

38、细菌性脑膜炎

39、严重胃肠炎

40、严重脊髓灰质炎

41、急性肾功能衰竭

42、颅脑手术

43、严重系统性红斑狼疮性肾病

44、肾髓质囊性病

45、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染

46、严重类风湿性关节炎

47、肝豆状核变性(或称Wilson病)

48、严重哮喘

49、重症手足口病

50、严重肌营养不良症

在保险期间内,被保险人年满18周岁后,本保险合同保障的重大疾病如下所示:

1、恶性肿瘤

2、急性心肌梗塞

3、脑中风后遗症

4、重大器官移植术或造血干细胞移植术

5、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

7、多个肢体缺失

8、急性或亚急性重症肝炎

9、良性脑肿瘤

10、慢性肝功能衰竭失代偿期

11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

12、深度昏迷

13、双耳失聪

14、双目失明

15、瘫痪

16、心脏瓣膜手术

17、严重阿尔茨海默病

18、严重脑损伤

19、严重帕金森病

20、严重Ⅲ度烧伤

21、严重原发性肺动脉高压

22、严重运动神经元病

23、语言能力丧失

24、重型再生障碍性贫血

25、主动脉手术

26、植物人状态

27、原发性硬化性胆管炎

28、严重的心肌炎

29、全身性重症肌无力

30、全身性硬皮病(系统性硬化症)

31、象皮病(血丝虫病)

32、慢性肾上腺皮质功能衰竭

33、严重溃疡性结肠炎

34、慢性呼吸功能衰竭

35、严重多发性硬化

36、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染

37、严重的1型糖尿病

38、严重类风湿性关节炎

39、严重系统性红斑狼疮性肾病

40、侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)

41、坏死性筋膜炎

42、严重克罗恩病

43、Ⅲ度房室传导阻滞

44、急性出血性坏死性胰腺炎

45、严重肌营养不良症

46、肺源性心脏病

47、肾髓质囊性病

48、细菌性脑膜炎

49、急性肾功能衰竭

50、颅脑手术

(二)轻症疾病范围

1、极早期恶性肿瘤或者恶性病变

2、不典型的急性心肌梗塞

3、 轻微脑中风后遗症

4、冠状动脉介入手术(非开胸手术)

5、心脏瓣膜介入手术(非开胸手术)

6、视力严重受损(三周岁始理赔)

7、主动脉内手术( 非开胸手术)

8、脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

9、较小面积Ⅲ度烧伤

10、 轻度颅脑手术(脑外伤开颅手术)

(三)女性重大疾病范围

指原发性的乳腺癌、子宫内膜癌、子宫颈癌、子宫肉瘤、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌,但不包括各种原位癌。被保险人患妇科癌的时间以病理检查报告结论时间为准。

(四)男性重大疾病范围

指原发性的前列腺癌、睾丸癌、附睾癌、阴茎癌、输精管癌,但不包括各种原位癌。被保险人患男性重大疾病的时间以病理检查报告结论时间为准。



释义



【重大疾病】本保险合同所保障的重大疾病,是指被保险人在本保险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术:

1)恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

①原位癌;

②相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

③相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

④皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

⑥感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

2)急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

①典型临床表现,例如急性胸痛等;

②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的 动态性变化;

④发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%

3)脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

4)重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

7)多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

8)急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

①重度黄疸或黄疸迅速加重;

②肝性脑病;

B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

④肝功能指标进行性恶化。

9)良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

10)慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

①持续性黄疸;

②腹水;

③肝性脑病;

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

11)脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

12)深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致的意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

13)双耳失聪(保障自12周岁的保单周年日始)

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

14)双目失明(保障自12周岁的保单周年日始)

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

①眼球缺失或摘除;

②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

③视野半径小于5 度。

15)瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

16)心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

17)严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

18)严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;

②语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

19)严重帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

①药物治疗无法控制病情;

②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合症不在保障范围内。

20)严重III度烧伤

指烧伤程度为III度,且III度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

21)严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg

22)严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

23)语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

24)重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

②外周血象须具备以下三项条件:

Ⅰ中性粒细胞绝对值≤0.5×10^9/L

Ⅰ网织红细胞<1%

Ⅲ血小板绝对值≤20×10^9/L

25)主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

以下重大疾病不在中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》范围之内:

26原发性硬化性胆管炎

指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实,并须满足下列全部条件:

①总胆红素和直接胆红素同时升高,血清ALP>200U/L

②持续性黄疸病史;

③出现胆汁性肝硬化或门脉高压;

因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。

27严重的心肌炎

指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,导致心脏功能障碍,达到美国纽约心脏病学会新功能状态分级Ⅳ级,且持续至少90天。

28全身性硬皮病(系统性硬化症)

指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织。本病须经专科医师明确诊断,并须满足下列至少一项条件:

①肺脏:肺部病变进而发展为肺间质纤维化和肺动脉高压;

②心脏:心功能受损达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级;

③肾脏:肾脏受损导致双肾功能慢性不可逆衰竭,达到尿毒症期。

下列疾病不在保障范围内:(1)局部性硬皮病(如:带状硬皮病、硬斑病);(2)嗜酸性粒细胞性筋膜炎;(3CREST综合征。

29象皮病(血丝虫病)

指末期丝虫病,按国际淋巴学会分级为三度淋巴液肿,其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大、硬皮症和疣状增生。此病症须经认可的专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果确诊。

30急性出血性坏死性胰腺炎

指被保险人因为急性出血坏死性胰腺炎已经接受了外科开腹手术治疗,以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。因饮酒过量所致的急性出血坏死性胰腺炎或经腹腔镜手术进行的治疗不在保障范围内。

31慢性呼吸功能衰竭

慢性肺部疾病导致永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,必须符合下列所有条件:

①休息时出现呼吸困难;

②动脉血氧分压(PaO2<50mmHg

③动脉血氧饱和度(SaO2<80%

④因缺氧必须接受持续的输氧治疗。

32严重的1型糖尿病

严重的1型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定,结果异常,并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本合同有效期内,满足下述至少1个条件:

已出现增殖性视网膜病变;

须植入心脏起搏器治疗心脏病;

因坏疽需切除至少一个脚趾。

33严重川崎病

川崎病为一种病因不明的系统性血管炎,根据轻度贫血、白细胞计数升高和红细胞沉降率升高诊断,血液化验也可能发现血小板(血液中重要的凝血成份)显著升高。本保险合同所述严重川崎病仅指经专科医生明确诊断,同时须由血管造影或超声心动图检查证实川崎病并伴有冠状动脉瘤,而且须满足下列至少一项条件:

①伴有冠状动脉瘤,且冠状动脉瘤于最初急性发病后持续至少180日;

②伴有冠状动脉瘤,且实际接受了对冠状动脉瘤进行的手术治疗。

34严重幼年性类风湿关节炎

需要由类风湿专科医生确诊,有广泛的关节损坏,临床及X线检查发现明显的畸形。至少下列3个关节受累:手关节、腕关节、肘关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊椎关节或跖趾关节。关节炎的症状须持续1年以上且已接受以治疗为目的的膝或髋关节的置换手术。

35严重的原发性心肌病

指因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会心功能分级状态分级IV 级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。

35细菌性脑膜炎

指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变,且导致永久性神经损害,持续三个月以上,并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水、智力或性情中度以上的损害,且上述症状持续三个月以上仍无改善迹象。

36严重胃肠炎

以严重的腹泻、便血和肠段坏死为特征的胃肠道严重感染。大肠或小肠的一处或多处需手术切除,且经病理检查证实存在严重感染和坏死。

37)严重脊髓灰质炎

指由保险人认可的神经专科医生确认是因脊髓灰质病毒感染以致表现出运动功能障碍或呼吸功能减弱,并造成瘫痪。非脊髓灰质炎感染导致的麻痹性瘫痪,以及其它病因导致的麻痹,例如格林巴利综合征不在保障范围内。

38急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭(尿毒症)是指由各种原因(先天性疾病除外)造成的肾脏功能突然急剧衰竭,经诊断后已经进行了至少60日的规律性透析治疗或肾脏移植手术。

39)严重系统性红斑狼疮性肾病

该类疾病保障仅限于女性。

该类疾病是指一种自身免疫性结缔组织病,于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物,造成组织损伤。系统性红斑狼疮的诊断必须经专科医生明确诊断,并须同时满足下列条件:

1.临床表现至少具备下列条件中的4个:

1)蝶形红斑或盘形红斑;

2)光敏感;

3)口鼻腔黏膜溃疡;

4)非畸形性关节炎或多关节痛;

5)胸膜炎或心包炎;

6)神经系统损伤(癫痫或精神症状);

7)血象异常(白细胞小于4000/μl或血小板小于100000/μl或溶血性贫血)。

2.检测结果至少具备下列条件中的2个:

1)抗dsDNA抗体阳性;

2)抗Sm抗体阳性;

3)抗核抗体阳性;

4)皮肤狼疮带试验(非病损部位)或肾活检阳性;

5C3低于正常值。

3.狼疮肾炎致使肾功能减弱,内生肌酐清除率低于每分钟30ml

40肾髓质囊性病

又名髓质海绵肾,以集合管囊状扩张或形成海绵状囊形腔,其临床表现主要由并发症引起如肾结石和肾感染,常出现急性绞痛血尿、尿路刺激症状、脓尿等。肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求:(1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变;(2)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现;(3)诊断须由肾组织活检确定。

41经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染

被保险人感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且满足下列全部条件:

①在本附加险合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)后因输血而感染HIV

②提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁判为医疗责任;

③受感染的被保险人不是血友病患者。在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV 病毒作用的疗法被发现以后,或能防止AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。

任何因其他传播方式(包括但不限于性传播或静脉注射毒品)导致的HIV 感染不在保障范围内。

42严重类风湿性关节炎

广泛的关节损坏,临床上存在三个或三个以上下列关节的畸形:手、腕、肘、颈椎、膝、踝、或足部跖趾关节。并且由保险人认可医院的专科医生确认被保险人在无他人协助下无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。上述畸形及功能异常持续至少达180天。

43肝豆状核变性(或称Wilson病)

指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征,并须满足下列全部条件:

①典型症状;

②角膜色素环(K-F 环);

③血清铜和血清铜蓝蛋白降低,尿铜增加;

④经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。

44严重哮喘

被保险人必须在过去两年内曾发生哮喘持续状态,并满足以下标准中的两项

或两项以上标准:

①运动耐受力永久并持续地减少并且轻微的运动能引起气促;

②长期胸腔过渡膨胀而导致胸腔畸形;

③在家及在静息状态下需要吸氧;

④持续的每天服用类固醇药物(至少持续6 个月以上)

45症手足口病

是由肠道病毒引起的急性传染病,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。重症手足口病必须符合下列全部条件:

①经专科医生诊断为手足口病;

②伴有所列危重并发症之一:脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿或心肌炎;

③接受了住院治疗。

46)严重肌营养不良症

指一组肌肉变性病变,临床特征为与神经系统病变无关的肌肉无力和肌肉萎缩。本险种仅对肌营养不良症导致被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的情况予以理赔。

47大脑去皮层综合征(持续植物人状态)

指大脑半球皮层广泛性损害而脑干功能相对保留,这种状态需持续90天以上。诊断必须提供脑部CTMRI或者PET检查确认大脑皮层广泛受损的证据。

48)全身性重症肌无力

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。须满足下列全部条件:

经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;

③症状缓解、复发及恶化的交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

49慢性肾上腺皮质功能衰竭

因为自身免疫功能紊乱,使肾上腺组织逐渐受损,而需要长期接受糖皮质激素及肾上腺皮质激素替代疗法。该病经国家机关认可的有合法资质的内分泌专科医生确诊,并有以下报告作为证据:

①促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验;

②胰岛素血糖减少测试;

③血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定;

④血浆肾素活性(PRA)测定。

慢性肾上腺皮质功能衰竭只对由自身免疫功能紊乱引起的承担保险责任,其他原因引起的除外。

50严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须由病理学检查结果证实,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

51严重多发性硬化

指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉功能障碍,临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:

明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状;

散在的、多样性的神经损伤;

上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史记录。

52侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)

指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的。

53坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求:

①符合坏死性筋膜炎的一般临床表现;

②细菌培养检出致病菌;

③出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部位的功能永久不可

逆性丧失。

54)严重克罗恩病(克隆病)

指一种原因不明的慢性肉芽肿性肠炎。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或引起急性腹膜炎的肠穿孔,诊断必须有结肠镜检查和组织病理学证据支持。

55Ⅲ度房室传导阻滞

指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞,不能正常地传到心室的心脏传导性疾病,须满足下列全部条件:

①心电图显示房室搏动彼此独立,心室率<50 /分钟;

②出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现;

③必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能,且已经放置心脏起搏器。

56肺源性心脏病

指被保险人因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度至少达到美国纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。

注:美国纽约心脏病学会分类标准心功能Ⅳ级是指不能从事任何体力活动,休息时亦有症状。

57颅脑手术

被保险人确已实施全麻下的开颅手术(不包括颅骨钻孔手术和经鼻蝶窦入颅手术)。因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围之内。理赔时必须提供由神经外科医生出具的诊断书及手术报告。

【轻症疾病】

1)极早期恶性肿瘤或者恶性病变

指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变,并且接受了相应的治疗。

① 原位癌;

② 相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;

③ 相当于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病;

④ 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

TNM 分期为T1N0M0 期或者更轻分期的前列腺癌。

2)不典型的急性心肌梗塞

指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗,虽然未达到重大疾病“急性心肌梗塞”的给付标准,但满足下列全部条件:

① 肌钙蛋白有诊断意义的升高;

② 心电图有损伤性的ST 段改变但未出现病理Q波。

若被保险人因同一原因导致其同时满足不典型的急性心肌梗塞和冠状动脉介入手术(非开胸手术)的,仅按其中一项给付。

3)轻微脑中风后遗症

指被保险人实际发生了脑血管的突发病变并出现神经系统功能障碍表现,头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶,确诊为脑出血、脑栓塞或者脑梗塞,在确诊180 天后遗留神经系统功能障碍。后遗的神经系统功能障碍程度虽未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准,但仍遗留下列一种或者一种以上障碍:

① 一肢或者一肢以上肢体机能部分丧失,其肢体肌力为Ⅲ级,或者小于Ⅲ级;

② 自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或者两项以上。

若被保险人因同一原因导致其同时满足轻微脑中风后遗症和轻度颅脑手术的,仅按其中一项给付。

4)冠状动脉介入手术(非开胸手术)

为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病,首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术、冠状动脉粥肿斑块切除术或者激光冠状动脉成形术。

若被保险人因同一原因导致其同时满足不典型的急性心肌梗塞和冠状动脉介入手术(非开胸手术)的,仅按其中一项给付。

5)心脏瓣膜介入手术(非开胸手术)

为了治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或者经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或者修复手术。

6)视力严重受损(三周岁始理赔)

指因疾病或者意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失,虽然未达到重大疾病“双目失明”的给付标准,但满足下列条件之一:

① 双眼中较好眼矫正视力低于0.1(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);

② 双眼中较好眼视野半径小于20 度。

被保险人在3 周岁之前因疾病导致视力严重受损不在保障范围内。

7)主动脉内手术( 非开胸手术)

为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

8)脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

指经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或者其他影像学检查被确诊为下列病变,并实际接受了手术或者放射治疗。

① 脑垂体瘤;

②脑囊肿;

③ 脑动脉瘤、脑血管瘤。

9)较小面积Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤面积为全身体表面积的10%或者10%以上,但尚未达到20%。体表面积根据《中国新九分法》计算。

10) 轻度颅脑手术(脑外伤开颅手术)

因疾病被保险人确已实施全麻下的颅骨钻孔手术或者经鼻蝶窦入颅手术。因外伤而实施的脑外科手术不在保障范围内。若被保险人因同一原因导致其同时满足轻微脑中风后遗症和轻度颅脑手术的,仅按其中一项给付。